Modulo d’ordine

Adrit.it - Bracciale Milly di Adriano Auleta

ADRIT di Auleta Adriano
Via Tressanti, 81
84036 - Sala Consilina (Salerno)
p.iva 031 574 806 52

tel/fax 0975 520 221
cell 335 84 29 479

il Bracciale Milly è in uso anche presso:
Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
sezione Di Ortognatodonzia - Responsabile: Dr. Prof. Luciano Poli

Nota: campi evidenziati in verde sono obbligatori

Dottore prescrivente per l’installazione del bracciale
intestazione fattura (nome/cognome o ragione sociale)
indirizzo
città
cap
provincia
partita iva (se azienda)
codice fiscale
telefono
cellulare
e-mail
n° di kit Bracciale Milly richiesti
vorrei ricevere il pacco nei giorni (es: feriali, dal lunedì al mercoledì)
in data
nei seguenti orari (es: dalle 10:00 alle 14:00)
modalità di pagamento in contrassegno	contanti assegno bancario
nome Agente
se vuoi comunicarci qualcosa scrivi qui a lato:
Ho letto e accettato l’Informativa sulla Privacy

ADIVA soluzioni internet
CSS 2.1 - XHTML 1.1

[ siti amici ]